经乳晕切口治疗隆胸后包膜挛缩

近年来，随着女性接受此项手术的增多，包膜挛缩所致的不良隆胸效果以及手术松解后再次挛缩在临床上也逐渐增多。1996年以来，我们对26例此类患者进行手术治疗，同时采取预防再复发措施，取得了满意效果。

1、临床资料

本组26例，年龄25~38岁，腋下切口14例，乳晕切口9例，乳房下皱襞切口3例;16例为双侧，10例为单侧;硬化发生时间为术后2~6个月，其中3例为手术松解后再次挛缩，2例有过外力撞击史;手术时间均超过6个月，最长达3年;按Baker标准分级均在一级范围内;4例在术中更换了乳房假体;9例因失去联系未随访，17例随访半年以上，效果满意。

2、手术方法

手术在局部麻醉下进行，少数因心理因素而行全身麻醉。本组病例均采用乳晕切口，主要以乳晕下半圆形切口为主，如乳头、乳晕下垂移位明显，可考虑做乳晕上半圆形切口，同时去除宽约1~2cm全层皮肤，使乳头、乳晕上提复位。

手术切开皮肤及皮下组织后，沿乳腺导管方向做放射状切开，显露胸大肌后，以肌纤维走行方向剥开胸大肌，显露挛缩包膜，钝性剥开，勿伤假体并同时取出;视假体有无破溃、渗漏、以及内容物是否混浊，决定是否更换假体。

于假体腔基底边缘切开包膜，并向周围剥离达预定范围，楔形切除囊壁与基底间的部分包膜和纤维性愈合组织，并使新形成的创面平滑无阻碍，如原假体有移位，只做挛缩部位的松解切除，但范围应达到基底边径的超出部分。

如原假体无移位，需做假体腔周围的全部剥离去除，切勿伤及第四肋间神经，囊腔壁包膜做放射状切开松解。彻底止血后，用抗生素盐水加5mg地塞米松冲洗囊腔，植入乳房假体使其在囊腔内有平滑移动范围后，逐层缝合，关闭囊腔，加压包扎固定，术后第4d开始按摩，第7d拆线。

3、讨论

乳房假体植入胸大肌后，由于机体对异物的正常生理保护性反应，而形成包膜将其包裹。如果包膜发生挛缩，包裹假体过紧，将导致乳房外观变形，手感较硬，甚至乳头、乳晕异位等。

其形成原因主要为术中剥离腔隙不充分，术后血肿，按摩不及时、不充分等，手术治疗以松解挛缩包膜、扩大假体放置空间为主。在手术松解过程中，由于存在前次手术后假体腔基底部与腔壁之间不同程度的纤维性愈合。

因此再次剥离形成创面后，纤维组织增生粘连愈合会更加活跃，以往手术治疗采用包膜切开松解或剥离切除为主，但难以保证术后不会再次发生挛缩。杨名主任经过革新，在手术过程中将囊腔基底与腔壁间的包膜及纤维性愈合组织剥离后楔形切除，腔壁包膜只做放射

状切开松解，这样既松解了挛缩包膜，又扩大假体植入空间，同时也避免了行大面积纤维包膜剥离后，形成新的包膜再次发生挛缩。松解后的包膜与基底部新形成的包膜重新松软包裹假体，术后手感柔软，从而矫正乳房硬化状态。

如果囊腔基底部瘢痕性愈合组织去除不彻底，假体形同嵌入原有位置，周围新形成的创面重新粘连愈合，包膜将会再次挛缩。

本组病例中，我们根据假体位置是否异位，将乳房硬化分为中心性硬化和异位性硬化两种。中心性硬化需做囊腔基底周围的楔形剥离切除，而异位性硬化只需做挛缩位置楔形剥离切除，但范围应达到整个周径之外，避免两端未松解的包膜形成条索，足够大的假体腔隙对预防再次发生包膜挛缩同样重要。

杨名主任体会，虽在术中剥离腔隙足够适宜，但术后基底与腔壁新形成的创面重新粘连愈合仍可将囊腔缩小，包膜再次挛缩。因此，我们强调术后应早期按摩。

关于隆胸术后包膜形成的病理过程文献报道不多。我们曾对2例隆乳患者术后1周取出乳房假体，发现假体腔内浆液性渗出达80~120ml，因此，我们认为同机体与其它异物刺激一样，机体对假体植入后均有反应性渗出、再吸收及包裹形成过程，此过程需要2~4周时间。

在包膜形成之前，进行充分有效的按摩，可促进腔内少量积血块的吸收，也可避免新形成的创面重新粘连愈合，从而有效地防止包膜再次挛缩。本组病例在术后第4d即开始按摩，3~4周时，如发现剥离创面有粘连愈合时，可加力按开。超过4周以上，按摩则很难奏效。

鉴于术后组织液渗出量超出负压引流量，术中只要彻底止血，术后可不需放置负压引流，以减少感染机会，本组病例均未放置负压引流。